（病例分享）醫(yī)生應(yīng)該把所有癥狀都找到合理解釋——棗核刺破腸腔腹痛患者治療經(jīng)驗(yàn)談

（病例分享）醫(yī)生應(yīng)該把所有癥狀都找到合理解釋——棗核刺破腸腔腹痛患者治療經(jīng)驗(yàn)談

病例簡(jiǎn)介：郭某某，女，88歲，既往有心衰、房顫、糖尿病、慢性腎功能不全等病史，長(zhǎng)期口服華法林片，近10年來(lái)每三個(gè)月來(lái)我院復(fù)診一次，INR近1年來(lái)因多次不同原因于我科住院不太穩(wěn)定。

近日以“突發(fā)腹痛半天”為主訴入院（今晨6點(diǎn)），腹痛主要為持續(xù)下腹部疼痛，陣發(fā)性加劇，腹部查體示全腹部柔軟，但壓痛、反跳痛陽(yáng)性，下腹部明顯，常規(guī)全套化驗(yàn)未見(jiàn)明顯異常，全腹部CT可見(jiàn)腸道異物，但無(wú)明顯腸管梗阻或擴(kuò)張跡象，無(wú)腹膜炎征象。

請(qǐng)普外科韓麗麗主任會(huì)診，這時(shí)病號(hào)腹痛加劇，再次查體示腹肌變得緊張，余體征不變，提示病情發(fā)生變化，大家商量后考慮腹主動(dòng)脈夾層不像（老年病號(hào)血管鈣化嚴(yán)重，明顯的夾層普通CT還是可以看到），腸梗阻、胃腸道穿孔、急性胰腺炎、急性膽囊炎、急性梗阻性化膿性膽管炎、急性闌尾炎、急性冠脈綜合征等都不像，腸系膜栓塞是我們需要排除的疾病，因?yàn)镮NR不達(dá)標(biāo)，栓塞風(fēng)險(xiǎn)高，盡管疼痛部位偏下不太支持，和家屬溝通后迅速完成腸系膜動(dòng)脈CTA，到320排CT室已經(jīng)12點(diǎn)多了。

腎內(nèi)科祝明偉到CT室的時(shí)候，譚林慶老師正在和魯璐老師溝通圖像重建質(zhì)量是否合格，因?yàn)樵趻呙璧年P(guān)鍵時(shí)刻病號(hào)咳嗽，魯老師發(fā)現(xiàn)圖像重建達(dá)不到要求，大家商量后再次掃描，圖像重建發(fā)現(xiàn)腸系膜動(dòng)脈沒(méi)問(wèn)題，但病號(hào)劇烈的疼痛和腹膜炎體征是可靠的依據(jù)，CT平掃可見(jiàn)異物，魯老師仔細(xì)觀(guān)察每一幀圖像，發(fā)現(xiàn)異物上部有極少量氣體影，周?chē)猩倭繚B出影，回過(guò)頭來(lái)再回顧6小時(shí)前全腹部CT，發(fā)現(xiàn)當(dāng)時(shí)無(wú)氣體及滲出影，果斷判斷是異物刺破腸腔，我在旁邊說(shuō)真是這樣整個(gè)過(guò)程都能對(duì)得上，邏輯上也很清晰，追問(wèn)家屬病史，訴近期帶魚(yú)吃的多，棗也吃過(guò)，迅速和韓主任聯(lián)系，確認(rèn)無(wú)明顯手術(shù)禁忌癥后轉(zhuǎn)普外科行急診手術(shù)，手術(shù)發(fā)現(xiàn)一枚兩頭尖的棗核將小腸刺破兩處（如圖）。

腎內(nèi)科祝明偉主任提醒：

①老年患者因?yàn)楦鞣N原因病史很難提供全面，有時(shí)對(duì)疼痛、危險(xiǎn)警報(bào)等均不敏感，本病號(hào)能迅速診斷清楚也得益于家屬對(duì)我們的充分信任外，CT室魯璐老師、譚林慶老師、普外科韓麗麗主任、2022級(jí)助理全科醫(yī)師曹焯都發(fā)揮了重要的作用，特別是CT室魯璐老師，從細(xì)微處取得確診的關(guān)鍵證據(jù)，非常了不起。

②特殊疑難特別是診斷不明的患者主管大夫一定要從細(xì)微處入手，全面考慮，必要時(shí)親自陪同檢查，和相關(guān)的老師們充分交換信息和意見(jiàn)，對(duì)迅速診斷非常有益。    

                                                  腎內(nèi)科/老年醫(yī)學(xué)科 祝明偉

                                                   2023.1.28